Cukrzyca u psów i kotów

Cukrzyca to najczęstsza, najgroźniejsza, najbardziej nieustępliwa i pochłaniająca najwięcej kosztów pandemia, z którą przyszło się mierzyć ludziom, zagrażająca także psom i kotom. Zwierzęta mogą odnieść korzyści z dostępnej rozległej wiedzy lekarzy, a jej źródłem są liczne publikacje naukowe dotyczące diagnostyki, leczenia i profilaktyki cukrzycy u ludzi. Wymaga to jednak ciągłej aktualizacji wiadomości na ten temat we wszystkich aspektach. Naszym celem było przedstawienie najnowszych, popartych dowodami naukowymi, informacji dotyczących leczenia cukrzycy, jak również dostarczenie lekarzom weterynarii aktualnej wiedzy na temat patofizjologii tej choroby. Mamy nadzieję, że lepsze zrozumienie mechanizmów i zawiłości dotyczących farmakologii insuliny nie tylko zainteresuje lekarzy weterynarii, ale też sprawi, że będą oni mogli zapewnić swoim pacjentom najlepszą możliwą opiekę. Postaraliśmy się zawrzeć w niniejszym opracowaniu jak najwięcej informacji praktycznych i wierzymy, że przedstawione tu nawet najbardziej skomplikowane aspekty cukrzycy okażą się nie tylko przydatne, ale też interesujące.

Spis treści

Etiologia i patofizjologia cukrzycy u psów

Cukrzyca u psów jest następstwem wielu różnych klinicznych i patofizjologicznych

procesów wywołujących podobny zespół objawów klinicznych. W przebiegu choroby,

wskutek różnych przyczyn, dochodzi do wystąpienia insulinooporności i utraty komórek

beta trzustki (lub do obu tych zjawisk równocześnie), na co wpływają zarówno uwarunkowania

genetyczne, jak i środowiskowe. Zrozumienie genetycznych i molekularnych

przyczyn utraty komórek beta da możliwość wykorzystywania w przyszłości osiągnięć

medycyny precyzyjnej zarówno w aspekcie zapobiegania, jak i leczenia tej choroby. Niniejsze

opracowanie przedstawia aktualną wiedzę na temat etiologii i patofizjologii cukrzycy

u psów, włącznie z uwzględnieniem ważnej roli klasyfikacji różnych odmian tej

choroby. Ponadto omówiono przykłady potencjalnych celów dla przyszłych sposobów

leczenia cukrzycy w oparciu o zasady medycyny precyzyjnej.

Patofizjologia stanu przedcukrzycowego, cukrzycy i remisji cukrzycy u kotów

Cukrzycę może wywoływać wiele różnych przyczyn i patogeneza tej choroby u poszczególnych

pacjentów może być inna. U większości kotów etiologia cukrzycy jest

zbliżona do etiologii cukrzycy typu 2 występującej u ludzi, jednak u niektórych osobników

cukrzyca wiąże się z obecnością u zwierzęcia chorób podstawowych, takich

jak hipersomatotropizm, hiperadrenokortycyzm lub stosowanie leków diabetogennych.

Wśród czynników predysponujących koty do cukrzycy wymienia się otyłość, ograniczoną

aktywność fizyczną, płeć męską i starszy wiek. W patogenezie choroby prawdopodobnie

odgrywa również rolę gluko-(lipo-) toksyczność oraz uwarunkowania genetyczne.

Obecnie u kotów nie jest możliwe jednoznaczne zdiagnozowanie stanu

przedcukrzycowego. U części osobników z cukrzycą może dojść do remisji, jednak nawroty

choroby zdarzają się często, ponieważ u takich pacjentów zaburzenia homeostazy

glukozy prawdopodobnie nigdy całkowicie nie ustępują.

Cukrzycowa kwasica ketonowa i zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny u zwierząt towarzyszących

Cukrzyca jest endokrynopatią, która u psów i kotów zdarza się często. Cukrzycowa

kwasica ketonowa (DKA, diabetes ketoacidosis) oraz zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny

(HHS, hyperosmolar hyperglycemic state) to zagrażające życiu powikłania

cukrzycy wynikające z zachwiania równowagi między insuliną a hormonami kontrregulacyjnymi

glukozy. Pierwsza część rozdziału skupia się na patofizjologii DKA i HHS,

a także rzadszych powikłaniach cukrzycy, takich jak euglikemiczna DKA i hiperosmolalna

DKA. W drugiej części z kolei omówiono diagnostykę i leczenie tych powikłań.

Kontrregulacja stężenia glukozy: kliniczne następstwa nieprawidłowej odpowiedzi współczulnego układu nerwowego u psów i kotów z cukrzycą

Indukowana insuliną hipoglikemia (IIH, insulin induced hypoglycemia) u zwierząt zdarza

się często i ogranicza możliwość osiągnięcia odpowiedniej kontroli glikemii za pomocą

insulinoterapii. Nie u wszystkich chorujących na cukrzycę psów i kotów, u których dochodzi

do IIH, występują objawy kliniczne hipoglikemii, a wykonując krzywą cukrową

w ramach rutynowej kontroli glikemii, niedocukrzenie to można przeoczyć. U pacjentów

z cukrzycą mechanizmy kontrregulacji stężenia glukozy po wystąpieniu stanu hipoglikemii

są upośledzone (brak obniżenia stężenia insuliny, brak wzrostu stężenia glukagonu,

osłabienie odpowiedzi układu autonomicznego – współczulnego i przywspółczulnego).

Powyższe nieprawidłowości udowodniono już u człowieka i psów, jednak jak dotąd

nie u kotów. Epizody hipoglikemii w przeszłości zwiększają ryzyko wystąpienia ciężkich

epizodów hipoglikemii w przyszłości.

Cukrzyca a nerki

Patomechanizmy biorące udział w cukrzycowej chorobie nerek u ludzi stwierdza się

również u psów oraz kotów i, w teorii, mogą one prowadzić u przewlekle chorujących

na cukrzycę zwierząt towarzyszących do powikłań nerkowych. Jednak te patologiczne

stany rozwijają się powoli i obecnie brak wysokiej jakości dowodów naukowych potwierdzających

czy rzeczywiście mogą one u psów i kotów prowadzić do przewlekłej

choroby nerek.

Zagadnienia anestezjologiczne dotyczące psów i kotów z cukrzycą

Zrozumienie w jaki sposób cukrzyca i hiperglikemia wpływają na stan nawodnienia,

równowagę kwasowo-zasadową i funkcjonowanie układu immunologicznego pacjenta,

jest podstawą do bezpiecznego znieczulenia u psów i kotów z cukrzycą. Aby ograniczyć

liczbę powikłań i umieralność, najważniejsza jest przedzabiegowa stabilizacja

stężenia glukozy i wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. Monitorowanie poziomu

glikemii w okresie okołozabiegowym pomaga prawidłowo pokierować podawaniem

insuliny i glukozy. W rozdziale omówiono swoiste dla zwierząt z cukrzycą zagadnienia

anestezjologiczne oraz postępowanie okołozabiegowe, w tym stosowanie leków anestetycznych

i zalecane schematy insulinoterapii.

System ciągłego monitorowania glikemii u psów i kotów: wykorzystanie nowych technologii

W ostatnich latach monitorowanie stężenia glukozy zostało zrewolucjonizowane przez

wprowadzenie systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGMS, continuous glucose

monitoring systems), które są nieinwazyjnymi/minimalnie inwazyjnymi urządzeniami,

noszonymi przez pacjenta i mierzącymi stężenie glukozy niemal nieprzerwanie przez 7

dni w tygodniu. Najczęściej stosowanym urządzeniem tego typu jest Abbott Free-Style

Libre. Zarówno u psów, jak i kotów odznacza się ono wystraczającą dokładnością kliniczną,

choć w zakresach hipoglikemii dokładność ta jest niższa. Umożliwia precyzyjną

identyfikację dobowych wahań glikemii, jak też jej zmienności w przebiegu kolejnych

dni, dzięki czemu lekarz weterynarii jest w stanie podejmować bardziej świadome decyzje

dotyczące czasu podawania i dawek insuliny.

Insulinoterapia u małych zwierząt. Część 1: Zasady ogólne

Zrozumienie działania farmakologicznego insuliny i jej związku z patofizjologią cukrzycy

może przekładać się na wyższą skuteczność leczenia. Żadnego z rodzajów insuliny nie

należy postrzegać z góry jako najlepszego. Zawiesiny insulin (insulina NPH (neutral pro-

Spis treści xi

tamine hagedorn), mieszanka: insulina NPH/regularna), insulina typu lente oraz insulina

protaminowo-cynkowa; PZI, protamine zinc insulin), jak również insulina glargine 100 j./

ml i detemir należą do średnio długo działających, które podaje się 2 razy dziennie. Aby

insulinę można było uznać za skuteczną i bezpieczną, jej działanie powinno być zasadniczo

takie samo o każdej godzinie dnia. Obecnie wymogi te u psów spełnia tylko insulina

glargine 300 j./ml i insulina degludec, a u kotów – insulina glargine 300 j./ml.

Insulinoterapia u małych zwierząt. Część 2: Koty

W leczeniu cukrzycy u kotów żadnego z rodzajów insuliny nie można uznać z góry

za najlepszy. Przeciwnie, jej wybór powinien być zawsze indywidualnie dopasowany

do określonej sytuacji klinicznej pacjenta. U większości kotów, u których utrzymuje się

jeszcze pewna rezydualna czynność komórek beta trzustki, podanie samej insuliny bazowej

może prowadzić do zupełnego unormowania się poziomu glikemii. Podstawowe

zapotrzebowanie na insulinę w ciągu dnia jest stałe, dlatego też aby preparat insulinowy

był skuteczny, jego działanie powinno być mniej więcej o każdej godzinie takie samo.

Obecnie w przypadku kotów jedynie insulina glargine 300 j./ml spełnia te wymagania.

Insulinoterapia u małych zwierząt. Część 3: Psy

Początkowe leczenie insuliną ma za zadanie naśladować jej fizjologiczny wzorzec wydzielania,

polegający na wydzielaniu podstawowym oraz wydzielaniu poposiłkowych bolusów.

Insulina lente, NPH, mieszanka: insulina NPH/insulina regularna, PZI, glargine 100

j./ml i detemir są insulinami średnio długo działającymi, dlatego podaje się je u psów 2

razy dziennie. Aby zminimalizować ryzyko hipoglikemii, protokoły podawania insuliny

o pośrednim czasie działania z reguły dążą do ograniczenia, lecz nie do całkowitego wyeliminowania,

objawów klinicznych cukrzycy. Kryteria bezpieczeństwa i skuteczności dla

bazowych insulin spełniają u psów insulina glargine 300 j./ml i insulina degludec. U większości

osobników odpowiednie kontrolowanie objawów klinicznych cukrzycy możliwe

jest tylko przy stosowaniu samej insuliny bazowej. Natomiast u niewielkiego odsetka

psów, aby uzyskać optymalną kontrolę glikemii, może pojawić się konieczność podania

dodatkowego bolusa insuliny co najmniej z jednym posiłkiem w ciągu dnia.

Leczenie żywieniowe kotów i psów z cukrzycą

W tym rozdziale dokonano przeglądu wiadomości na temat leczenia żywieniowego

u psów i kotów z cukrzycą. Przedstawiono, jak prawidłowo określać cele i postępowanie

żywieniowe w przypadku konkretnego pacjenta, z uwzględnieniem współistniejących

u zwierzęcia innych chorób. Omówiono również zagadnienia dotyczące modyfikacji makroskładników

pokarmowych i mikroelementów.

Przyszłe kierunki w leczeniu cukrzycy. Nowe insuliny i systemy jej podawania, analogi glukagonopodobnego peptydu-1, inhibitory kotransportera glukozowo-sodowego-2 i terapia zastępcza komórkami beta

Ponieważ częstość występowania cukrzycy rośnie, automatycznie zwiększa się liczba

potencjalnych opcji leczenia tej choroby. Wiele sposobów postępowania dostępnych

do tej pory w medycynie człowieka lub będących w fazie projektów wydaje się

obiecujących także w odniesieniu do leczenia cukrzycy u psów i kotów. Należy jednak

pamiętać o różnicach międzygatunkowych dotyczących patofizjologii, aspektów

praktycznych leczenia i wyznaczanych celów terapii, a także sposobu funkcjonowania

pacjenta, ponieważ wszystkie te uwarunkowania mogą wpływać na możliwość wykorzystania

w weterynarii metod leczniczych opracowanych dla człowieka. Ten przegląd

wiadomości ma za zadanie przybliżyć lekarzom weterynarii nowe sposoby leczenia cukrzycy

i ocenić możliwość ich wykorzystania u psów i kotów.

Hipersomatotropizm i inne przyczyny insulinooporności u kotów

Rzeczywistą insulinooporność należy odróżnić od trudności towarzyszących insulinoterapii

(np. zbyt krótki czas działania insuliny, nieprawidłowo wykonane iniekcje, nieodpowiednie

przechowywanie insuliny). U kotów najczęstszą przyczyną insulinooporności

jest hipersomatotropizm (HST, hypersomatotropism). Na drugim miejscu znajduje

się hiperkortyzolizm (HC, hypercortisolism). Parametrem wystraczającym do przesiewowej

weryfikacji, czy u pacjenta, w momencie rozpoznania cukrzycy występuje jednocześnie

HST, jest insulinopodobny czynnik wzrostu-1 w surowicy i wykonanie tego

badania zaleca się niezależnie, czy u danego osobnika występuje oporność insulinowa

czy nie. Leczenie współistniejących chorób polega głównie na usunięciu nadaktywnej

tkanki gruczołu wydzielania wewnętrznego (zabieg usunięcia przysadki mózgowej – hipofizektomia,

zabieg chirurgicznego usunięcia nadnercza – adrenalektomia) lub na farmakologicznym

hamowaniu czynności przysadki mózgowej bądź nadnerczy za pomocą

trilostanu (HC), pasyreotydu (HST, HC) albo kabergoliny (HST, HC).

Zespół Cushinga i inne przyczyny insulinooporności u psów

Wśród najczęstszych przyczyn insulinooporności u chorujących na cukrzycę psów wymienia

się zespół Cushinga, dioestrus i otyłość. Do niepożądanych efektów zespołu

Cushinga należy insulinooporność, nadmierna poposiłkowa hiperglikemia, krótki czas

działania insuliny i/lub dobowe, jak i obserwowane w ciągu kolejnych dni wahania poziomu

glikemii. Skuteczne metody walki z nadmierną zmiennością glikemii obejmują

monoterapię insuliną bazową oraz leczenie kombinowane insuliną bazową w połączniu

z bolusami insuliny. Owariohisterektomia i insulinoterapia pozwalają uzyskać remisję

w około 10% przypadków cukrzycy towarzyszącej dioestrus. Różne przyczyny insulinooporności

sumują się, potęgując zapotrzebowanie na insulinę i zwiększając ryzyko

ujawnienia się klinicznej postaci cukrzycy u psów.