Jak myśleć klinicznie w praktyce

Choć mogłoby się wydawać, że pomiędzy objawem a rozpoznaniem nie da się już „odkryć” nic nowego, ta książka z pewnością stanie się niezwykle przydatnym narzędziem dla wszystkich lekarzy i studentów medycyny weterynaryjnej. Jej wartość polega na przedstawieniu odmiennego podejścia diagnostycznego, opartego na swoistej hierarchii objawów klinicznych oraz na indukcyjnej metodzie dochodzenia do rozpoznania. Nie zawsze bowiem to dominujący objaw jest najważniejszy i nie w każdym przypadku należy bezwzględnie wykonywać „tradycyjne” zestawy badań dodatkowych. Celem takiego, nowego, podejścia, a także największą zaletą tej książki, jest nauka myślenia klinicznego.

prof. dr hab. Roman Lechowski

Jak myśleć klinicznie w praktyce to rewolucyjna książka. Lekarze praktycy, a zwłaszcza studenci i świeżo upieczeni absolwenci, często mają problem z właściwym rozpoznaniem w czasie konsultacji trwającej… 10 minut. Autorzy uczą uporządkowanego podejścia do pacjentów z różnymi objawami oraz zasad postępowania, dzięki którym większość problemów klinicznych można rozwiązać szybko i efektywnie.

Dzięki tej książce:

• odblokujesz swój potencjał kliniczny,
• zapoznasz się z logicznymi zasadami rządzącymi postępowaniem klinicznym,
• zobaczysz na schematach blokowych, na czym polega proces decyzyjny w poszczególnych przypadkach,
• zapomnisz o długich listach rozpoznań różnicowych i skupisz się na postępowaniu prowadzącym wprost do trafnej diagnozy,
• dowiesz się, jak odpowiednio wybierać badania diagnostyczne i zabiegi,
• nauczysz się właściwie przekazywać informacje właścicielom swoich pacjentów.

Choć myślenie kliniczne i podejmowanie decyzji odgrywają kluczową rolę w pracy lekarza weterynarii (podobnie jak lekarza medycyny), to wydaje się, że w kręgach osób zajmujących się edukacją weterynaryjną przywołany proces nie jest właściwie rozumiany i wiąże się z większą ilością błędnych stwierdzeń niż jakakolwiek inna umiejętność, którą powinien posiadać lekarz praktyk. W epoce, którą dumnie nazywa się erą medycyny opartej na dowodach, należy uznać za zaskakujące, że ciągłe powtarzanie opinii takich jak: „studenci nie powinni się zajmować rozpoznawaniem wzorców”, „w celu postawienia rozpoznania stosuje się metody naukowe”, „postępowanie analityczne jest bardziej wiarygodne niż rozpoznawanie wzorców”, czy „posiadając obiektywne dane, nie można otrzymać stronniczej interpretacji”, sprawiło, że są one powszechnie akceptowane, nawet przez osoby odpowiadające za kształcenie kolejnych pokoleń.

W tej książce dr Maddison i jej koledzy starają się wyjaśnić wszelkie nieporozumienia, stosując jednoznaczne pojęcia w kontekście leczenia małych zwierząt. Ich pomysły zrodziły się z połączenia doświadczenia i wyzwań, jakimi byli poszczególni pacjenci, przyjmowani ciągu wielu lat praktyki, oraz refleksji na temat tego, w jaki sposób najlepiej przedstawić posiadaną wiedzę, aby można było wyjaśnić zastosowane metody zarówno w auli wykładowej, jak i w klinice. Niemniej jednak, ponieważ coraz lepiej rozumiemy zasady działania naszego mózgu, możemy spraw-niej łączyć takie przemyślenia z zasadami postępowania zawartymi w niniejszym podręczniku. Wiemy bowiem, że nasz proces rozumowania można podzielić na dwie kategorie (Evans 2003,2012). Są to typ I (czasem określany mianem rozpoznawania wzorców) oraz typ II (analityczny). Kiedy tylko jest to możliwe, każdy z nas, w różnych sytuacjach życiowych, podczas podejmowania decyzji stara się używać rozumowania typu I, ponieważ jest ono szybkie i skuteczne. Opiera się na zapamiętanych przez nas podobnych problemach, z którymi już zetknęliśmy się w przeszłości i, o ile zastosujemy taki wzorzec poprawnie, jest ono precyzyjne co najmniej w tym samym stopniu, co myślenie analityczne. Jednak pragnienie szybkiego i skutecznego działania, tak aktualne w nowoczesnym świecie, w którym wszystko dzieje się w zawrotnym tempie, sprawia, że łatwo wpaść w pułapkę „skąpstwa poznawczego” (cognitive miserlinesś) (Stanovich 2009). Jest to sytuacja, w której człowiek nie dostrzega żadnych sygnałów przemawiających za tym, że niektóre elementy w jego zestawie wzorców po prostu do siebie nie pasują. Z tego względu autorzy niniejszej książki wielokrotnie podkreślają, że wtedy, gdy „gra toczy się o wysoką stawkę”, a podejmowane decyzje mają wpływ na życie i komfort pacjenta, należy bezwzględnie sprawdzać, czy wstępne wnioski są spójne z postępowaniem analitycznym (Ark et al., 2007).

Obecnie wiele osób sugeruje, że podejście analityczne w myśleniu klinicznym ma charakter naukowy, ponieważ polega na sprawdzeniu jakiejś hipotezy. Jest to jednak postępowanie mylące. Metoda naukowa angażuje lekarza w wymyślanie i sprawdzanie hipotez poprzez przewidywanie pewnych danych, a następnie, po wykonaniu doświadczenia, zaobserwowanie czy pierwotne założenia były słuszne. Taki proces można określić „rozumowaniem wstecz”. Jednakże, szczególnie w warunkach ambulatoryjnych, kiedy to liczba możliwych rozpoznań dla konkretnego pacjenta jest ogromna, takie postępowanie szybko prowadzi do przeciążenia poznawczego. Nawet jeżeli lekarz praktyk jest w stanie utrzymać swoje hipotetyczno-dedukcyjne postępowanie naukowe, to na tym etapie, zostaje ono osłabione przez te same cechy, które sprawiają, że w innych okolicznościach jest ono naprawdę wydajne. Ilość potencjalnych zestawień uzyskanych informacji pogarsza zdolność do podejmowania decyzji, a w przypadku początkujących lekarzy może doprowadzić do przytłoczenia nadmiarem danych (paralysis by analysis) i niemożności podjęcia żadnej decyzji, nawet w sytuacji, gdy szybkie rozpoczęcie działania będzie miało kluczowe znaczenie (Croskerry et al., 2014).

Na podstawie obserwacji lekarzy klinicystów, mających do czynienia z prawdziwymi pacjentami, jak i z opublikowanymi opisami przypadków, uznaje się, że myślenie kliniczne jest procesem wyciągania wniosków, czyli przechodzenia od uzyskania informacji do rozpoznania (Patel et al., 2005). Tego typu metodyczne postępowanie zostało przyjęte w niniejszym podręczniku, który prezentuje kroki jasno sprecyzowane i podstawowe (pod kątem osób rozpoczynających pracę z przypadkami klinicznymi) oraz kroki interwencyjne (dla doświadczonych specjalistów). W przeciwieństwie do rozumowania retrospektywnego, które nie rozwija umiejętności rozpoznawania wzorców, powtarzalne korzystanie z metodycznego myślenia prospektywnego pomaga w opracowaniu pewnych schematów, które będzie można zastosować w przyszłości (Sweller, 1988). Początkowo należy korzystać z jednego zbioru informacji (czyli listy objawów), który pozwoli na określenie układu (lub układów) narządów zaangażowanego w proces chorobowy i opisanie, jaki mechanizm może stać za jego (lub ich) uszkodzeniem (Auclair, 2007). Dopiero później można zacząć myśleć o wstępnych rozpoznaniach. Takie działanie pozwala znaczą-co skrócić listę rozpoznań różnicowych, która zgodnie z „podejściem naukowym” składała się właściwie... z kilku odrębnych list, ponieważ każdy objaw trzeba było rozpatrywać osobno.

William Osler napisał, że medycyna to „uprawianie sztuki polegającej w głównej mierze na wyważeniu prawdopodobieństwa” (Osler, 1910)... To nauka o niepewności i sztuka prawdopodobieństwa... ostateczne rozpoznania są niebezpieczne i osiąga się je kosztem sumienia” (cytat z Bean, 1968). Refleksja Oslera sprzed 100 lat przypomina, że rozpoznania są często prowizoryczne, ponieważ opierają się na zasadzie prawdopodobieństwa i muszą być nieustannie korygowane po uzyskaniu nowych informacji. Postępowanie przedstawione w tej książce, bazujące na teorii decyzji Bayesa - zakłada, że wstępne rozpoznanie pozwala na osiągnięcie większego stopnia prawdopodobieństwa przed wykonaniem ewentualnych dalszych badań. W takiej sytuacji badania można dobrać tak, by ich wyniki zwiększyły prawdopodobieństwo wstępnego rozpoznania. Z uwagi na ograniczoną czułość i swoistość badań „przesiewowych”, mogą one nie wykryć wielu przypadków istniejącej choroby bądź dać wyniki fałszywie dodatnie. Niemniej jednak, jeśli lekarz stosuje się do dobrego klinicznego schematu postępowania w „trybie diagnostycznym”, odpowiednio dobrane badania mogą go upewnić, że postawione wcześniej rozpoznanie jest właściwe, i pozwolić na zaplanowanie schematu dalszego postępowania z pacjentem.

Donald Schon, w swojej nowatorskiej pracy The Reflective Practitioner odwołuje się do dwóch pamiętnych obrazów. Opowiada mianowicie o wyspecjalizowanym lekarzu (nauczycielu akademickim), opisując go jako przebywającego na „wysokim wzniesieniu o twardym podłożu, z widokiem na moczary”, gdzie możliwe jest roz-wiązywanie problemów przy pomocy naukowego podejścia. Dalej ukazuje on „ni-zinne moczary”, w których problemy są bardziej zagmatwane i niejasne, a tradycyj¬ne metody naukowe nie znajdują zastosowania (Schón, 1983). To doskonała lektura dla wszystkich, którzy praktykują na trzęsawiskach! Kolejnym przykładem przy-wołanym przez Schóna jest historia doświadczonego pianisty. Radzi on uczniowi, by zmienił swoją grę, jednak nie może mu od razu zdradzić, w jaki sposób (Schón, 1995). Młody pianista musi siedzieć przy instrumencie i grać fragment utworu, aby nauczyć się poprawnie układać palce na klawiszach. Ekspertowi trudno wyjaśnić szczegóły procesu, który w jego mózgu stał się już automatyczny. Z tego względu książkę tę warto polecić również wszystkim doświadczonym lekarzom, pragnącym zrozumieć, w jaki sposób pracują ich umysły, co pozwoli im na jeszcze skuteczniejsze przyswajanie nowej wiedzy.

Stephen May

Spis treści

1. Wstęp do indukcyjnego myślenia klinicznego opartego na rozwiązywaniu problemów
2. Wymioty
3. Biegunka
4. Utrata masy ciała
5. Powiększenie obrysu jamy brzusznej
6. Osłabienie
7. Drgawki, zapaść, nieswoiste zachowanie
8. Kichanie, duszność, kaszel i inne objawy ze strony układu oddechowego
9. Niedokrwistość
10. Żółtaczka
11. Krwawienia
12. Wielomocz / zwiększone pragnienie i/lub upośledzenie zdolności zagęszczania moczu
13. Zaburzenia chodu
14. Świąd i złuszczanie skóry

Indeks